Atenolol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

Posinfarto de miocardio

Atenolol reduce la mortalidad y la recidiva posinfarto de miocardio (IAM) y está indicado en la prevención secundaria. ^1,2

Insuficiencia cardíaca

A semejanza de otros BB, atenolol reduce el consumo de oxígeno y está indicado en la insufciencia cardíaca (IC), especialmente como tratamiento adyuvante con un diurético o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o con un digitálico.³. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas.

Kapoor et al. ⁴, estudiaron a 974 pacientes con fracción de eyección ≤ 40% y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, que fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir atenolol, carvedilol o metoprolol. Los criterios de valoración fueron la mortalidad total a los 6 meses y la hospitalización por IC. Los resultados mostraron la superioridad de atenolol en la mejoría de estos parámetros en relación con los otros dos BB (Figura).

Por su acción β1 selectiva, atenolol, a diferencia de propranolol, ejerce menor impacto sobre el epitelio bronquial y, por lo tanto, los episodios de asma bronquial solo se observan con dosis altas

Hipertensión arterial

Atenolol se desarrolló como reemplazo de propranolol para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), porque a diferencia de éste, no atraviesa la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, evita la aparición de efectos depresivos y de insomnio.⁵

Según el estudio LIFE, atenolol es tan eficaz como el bloqueante de angiotensina II clase 1 losartán para el tratamiento de la HTA, pero reduce la hipertrofa ventricular izquierda en menor medida que este último. Por lo tanto, en pacientes con HTA y aumento de la masa ventricular, atenolol no es fármaco de primera opción.⁶

Atenolol no redujo la mortalidad cardiovascular de cualquier causa en pacientes de edad avanzada cuando se lo comparó con placebo o diuréticos tiazídicos.4 No es recomendable en pacientes diabéticos e hipertensos.^7-8

La alteración del metabolismo de la glucosa por atenolol se debería, al menos en parte, a un efecto rebote de vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión del músculo esquelético.⁹

Atenolol tiene la ventaja de su larga duración que permite una sola toma diaria.

_{FIGURA. Porcentaje de mortalidad a los 6 meses y hospitalización a los 24 meses en los tres grupos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Kapoor et al.⁴}

REFERENCIAS

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Bisoprolol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

IC

El estudio Cardiac Insuficiency Bisoprolol Study (CIBIS)-I, se realizó en 641 pacientes con antecedentes de IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%. Los pacientes fueron distribuidos en un grupo que recibió bisoprolol y un grupo que recibió placebo, además de diuréticos. No se observó diferencia significativa entre ambos grupos respecto de la mortalidad y la muerte por arritmia ventricular, pero la tasa de hospitalizaciones se redujo en forma significativa con bisoprolol (P < 0,01).¹

IC con enfermedad renal crónica

En una población de 2.622 pacientes con enfermedad renal crónica asociada con IC, disfunción ventricular o ambas, después de un IAM y que estaban recibiendo un IECA más diurético, bisoprolol fue significativamente superior al placebo en los criterios de valoración, cualquiera fuera el grado de insuficiencia renal. Estos criterios fueron mortalidad global, hospitalización por IC y hospitalización por cualquier causa (Figura).²

HTA

En una población de 10.532 pacientes hipertensos, la asociación de bisoprolol con amlodipina mostró reducción eficaz de la PA junto con baja tasa de efectos adversos. En esta población, el 22% de los pacientes eran diabéticos y el 38% tenía enfermedad cardivoascular.³

Bisoprolol es ligeramente superior a atenolol en el tratamiento de la HTA.4

Arritmias

Bisoprolol está indicado en la prevención y el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) después de procedimientos invasivos de revascularización coronaria. Un estudio sobre 320 pacientes mostró que este BB fue más eficaz que carvedilol en reducir la frecuencia cardíaca y mantener el ritmo sinusal.⁵

_{FIGURA.Índice de riesgo bisoprolol/placebo para mortalidad global y para hospitalización por IC, según la categoría de depuración de creatinina. Elaborado sobre el contenido del artículo de Castagno et al. ²}

REFERENCIAS

1. CIBIS Investigators and committees. A randomized trial of betablockade in heart failure. e Cardiac Insuficiency Bisoprolol Study (CIBIS). CIBIS Investigators and Committees. Circulation 1994;90:1765-1773.
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3. Hostalek U, Czarnecka D, Koch EM. Treatment of Hypertensive Patients with a Fixed-Dose Combination of Bisoprolol and Amlodipine: Results of a Cohort study with More an 10,000 Patients. Cardiol Ther 2015 Aug 8.
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Carvedilol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

HTA

La administración de carvedilol en dosis de 25-50 mg/día produce una reducción sostenida de la PA durante 24 horas comparado con placebo, lo que confirma su eficacia tanto durante el período diurno como nocturno.¹

Además, estudios clínicos demostraron que carvedilol es más eficaz que atenolol en reducir la PA en pacientes con HTA moderada.²

Carvedilol reduce la PA en una magnitud similar a otros antihipertensivos como captopril, nifedipina, bloqueantes cálcicos e hidroclorotiazida.^3,4

En los casos en que no se alcanzan los valores deseados de PA, las guías recomiendan la asociación de carvedilol con hidroclorotiazida.^5,6

Metabolismo de los lípidos y de la glucosa

A diferencia de otros BB, que pueden aumentar los valores de las lipoproteínas, carvedilol no los modifica, e incluso puede mejorar el perfil lipídico (Figura).^4,7

A diferencia de los BB convencionales que suelen aumentar la resistencia a la insulina y la glucemia, carvedilol reduce la glucemia en ayunas y aumenta la sensibilidad a la insulina.^4,8

Por estas razones, carvedilol es el BB ideal en pacientes con dislipidemia, prediabetes, diabetes y síndrome metabólico.

Carvedilol tiene buen perfil de tolerabilidad.

Hipertrofia ventricular izquierda

Carvedilol reduce la hipertrofia ventricular izquierda, independientemente de su acción antihipertensiva, debido probablemente a su efecto alfa bloqueante.^4,9

IAM

Según el estudio CAPRICORN, carvedilol aumenta el flujo coronario y mejora la mortalidad global después de un IAM en pacientes con HTA.¹⁰

_{FIGURA. Variaciones en los valores de triglicéridos y de C-HDL al inicio y a los 6 meses de tratamiento con carvedilol. Elaborado sobre el contenido del artículo de Leonetti et al.⁴}

REFERENCIAS

1. Meyer-Sabellek W, Schulte KL, Distler A, et al. Circadian antihypertensive profile of carvedilol (BM 14190). J Cardiovasc Pharmacol 1987;10 Suppl 11:S119-S123.
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Labetalol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

HTA

En emergencias hipertensivas, labetalol reduce eficazmente la PA en pacientes con HTA moderada o grave después de la inyección intravenosa de 0,5 a 1 mg/kg. El efecto se obtiene entre los 5 y 30 minutos de su administración. Este logro se asocia con reducción de la resistencia vascular periférica y muy escasa variación de la frecuen-cia cardíaca.^1,2

Labetalol está muy bien posicionado para la administración intravenosa en emergencias hipertensivas, como las que ocurren durante el embarazo, donde es uno de los pocos antihipertensivos de elección porque no produce efectos adversos sobre el feto.^2-4

Para las crisis hipertensivas del embarazo, después de nifedipina que está considerada como primera opción, labetalol es el fármaco mejor posicionado.^5,6

Un estudio sobre 176 embarazadas mostró que si bien labetalol fue tan eficaz como metildopa en reducir la PA durante el embarazo, un número significativamente superior de pacientes del grupo metildopa requirió tratamiento adyuvante con hidralazina en relación con el grupo que recibió labetalol (Figura).⁷

Labetalol fue también empleado exitosamente mediante inyecciones intravenosas para controlar estados hipertensivos asociados con procedimientos quirúrgicos. Otra aplicación del fármaco es en pacientes después de una craneotomía que no responden a nitroprusiato.⁸

Labetalol no afecta la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo ni el llenado ventricular, tanto en reposo como en ejercicio.⁹

_{FIGURA. Porcentaje de pacientes en ambos grupos que requirió tratamiento adyuvante con hidralazina para regular la PA. Elaborado sobre el contenido del artículo de Plouin et al.^2,7}

REFERENCIAS

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Metoprolol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

IC

Diversos estudios mostraron que metoprolol es tan eficaz como carvedilol para reducir la mortalidad total y la mortalidad de causa cardíaca en pacientes con IC.^1,2

Briasouls et al.², identificaron 4 estudios prospectivos y 6 estudios de cohorte que totalizaron 30.943 pacientes que recibieron carvedilol y 69.925 que recibieron metoprolol, con un seguimiento promedio de 36,4 meses. Tanto carvedilol como metoprolol redujeron en forma similar la mortalidad de cualquier causa y las hospitalizaciones.

Estos resultados determinaron que metoprolol, carvedilol y buccindolol, son los únicos BB que mostraron, en estudios controlados, reducir la mortalidad en pacientes con IC. Las guías 2013 de la American Heart Association, recomiendan la combinación de uno de estos tres BB con un IECA.^3,4

HTA

Un estudio sobre 3.234 pacientes con hipertensión arterial y presión diastólica no tratada > 100 mm Hg, fueron distribuidos para recibir metoprolol o diuréticos tiazídicos. Los criterios de valoración fueron muerte súbita de causa cardíaca e IAM. Los pacientes que recibieron metoprolol tuvieron una incidencia de enfermedad coronaria significativamente inferior a los que recibieron diuréticos (P = 0,001). También se redujeron en forma significativa la muerte cardíaca súbita y el IAM mortal y no mortal (Figura).^5-7

Debido a que tanto los pacientes que recibieron metoprolol como los que recibieron diuréticos redujeron los valores de PA en forma similar, se presume que metoprolol produjo estos beneficios por otros mecanismos que no son la normalización de la PA.¹

Efectos metabólicos

A diferencia de carvedilol, metoprolol no solo no reduce los valores de lípidos, sino que puede aumentarlos, según lo demostró el estudio GEMINI.

Además, puede aumentar la resistencia insulínica, la glucemia y la microalbuminuria.²

No se recomienda en pacientes con síndrome metabólico y con alteraciones del metabolismo de la glucosa.

_{FIGURA. Tasa de episodios x 1.000 pacientes/año en personas con HTA que recibieron metoprolol o diurético. Elaborado sobre el contenido del artículo de DiNicolantonio et al.5.⁵}

REFERENCIAS

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7. DiNicolantonio JJ, Hackam DG. Carvedilol: a third-generation B-blocker should be a first-choice B-blocker. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:13-25.

Nebivolol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

HTA

Indicado en la HTA como monoterapia o combinado con otros antihipertensivos. Además de su cardioselectividad, mediada por el bloqueo de los receptores β1, nebivolol induce vasodilatación mediada por aumento de expresión de óxido nítrico. Esta acción se debería a la estimulación de la óxido nítrico sintasa endotelial por agonismo con los receptores β3. Este mecanismo vasodilatador es diferente a los demás BB (carvedilol, labetalol), cuya acción vasodiltadora es mediada por bloqueo del receptor alfa adrenérgico.¹

La capacidad de nebivolol para reducir la PA como monoterapia fue demostrada en 3 grandes estudios controlados de 12 semanas de duración, en los que nebivolol fue comparado con placebo. La Figura muestra la respuesta terapéutica con nebivolol en relación con placebo sobre una población de 913 pacientes, en un estudio aleatorio y doble ciego.^2-5 Los resultados mostraron reducción significativa de la PA sistólica y de la PA diastólica.

Los efectos adversos fueron de grado leve a moderado.

Nebivolol fue comparado con otros antihipertensivos, como lisinopril, donde redujo los valores de PA en forma similar al IECA, y con losartán, donde mostró mayor eficacia que éste para reducir la PA diastólica.^6,7

La combinación de nebivolol con un fármaco de la familia de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, como los sartanes, es más eficaz que la monoterapia con cualquiera de los dos.^2,8

IC

Si bien nebivolol no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para el tratamiento de la IC, varios estudios controlados avalaron la eficacia del fármaco en estos casos.^2,9

_{FIGURA: Porcentaje de respuesta terapéutica (reducción de la PA) con nebivolol 1,25 y 2,5 mg/día en relación con placebo. Elaborado sobre el contenido de Weiss et al.³}

REFERENCIAS

1. Munzel T, Gori T. Nebivolol: the somewhat-difeerent betaadrenergic receptor blocker. J Am Coll Cardiol 2009;54:1491-1499.
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Propranolol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

Angina de pecho

El efecto beneficioso de propranolol en la angina de pecho y las arritmias cardíacas se atribuye al bloqueo de los receptores beta adrenérgicos.¹ Varios estudios mostraron que una sola dosis de propranolol de acción prolongada aumenta, hasta un período de 24 horas, la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina estable.^2,3La limitación de estos estudios reside en el escaso número de pacientes incluidos en la metodología.

Arritmias

Varios trabajos mostraron que propranolol es eficaz en suprimir las taquiarritmias supraventriculares y, en este aspecto, es significativamente superior a diltiazem.⁴

Respecto de las arritmias ventriculares complejas, un estudio sobre 2.837 pacientes con IAM previo que fueron distribuidos entre propranolol y placebo, demostró que el primero fue significativamente más eficaz para reducir estas arritmias.⁵ Trabajos posteriores comprobaron que sotalol fue más eficaz que propranolol para suprimir las arritmias ventriculares complejas.⁶

IAM

El estudio BHAT (β-Blocker Heart Attack Trial), patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institutes, de carácter aleatorio, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, reunió a 3.837 personas que tuvieron al menos un IAM. El objetivo de la investigación fue evaluar si el tratamiento con propranolol reducía la mortalidad global durante un período de 2 a 4 años.⁷ Por razones éticas el estudio debió ser abortado antes de los plazos fijados debido a la gran diferencia de una de las ramas (propranolol), que redujo todos los criterios de mortalidad y la tasa de reinfartos en relación con el placebo (Figura).

Hipertiroidismo

Propranolol es eficaz en el tratamiento del hipertiroidismo y los estudios mostraron que una dosis de 160 mg/día de la formulación de acción prolongada logra controlar las manifestaciones clínicas de este trastorno hormonal.³

_{FIGURA. Diferencias en porcentaje entre propranolol y placebo en las tasas de mortalidad cardíaca, global y cardiovascular (CV) y de reinfarto. Elaborado sobre el contenido del artículo del estudio BHAT.⁷}

REFERENCIAS

1. Shanks RG, Neill JD, Leahey WJ, et al. Observations on some properties of a long-acting preparation of propranolol. Clin Sci 1976;57 (SUPP 5).
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Sotalol

CARACTERÍSTICAS DE LA MOLÉCULA

APLICACIÓN CLÍNICA

Arritmias ventriculares

Sotalol fue sintetizado en 1962 para ser utilizado contra la angina de pecho por su capacidad antiisquémica. Recién en 1970 se detectaron sus propiedades para combatir las arritmias. Sotalol reduce la frecuencia del nódulo sinusal mediante la depresión de la fase 4 de despolarización.¹

Reduce el umbral de desfibrilación, por lo que está indicado en pacientes con desfibriladores implantables para la prevención primaria y secundaria de taquicardia y fibrilación ventricular.

Varios estudios mostraron la eficacia de sotalol en la prevención de extrasístoles ventriculares.²

La principal indicación de sotalol como antiarrítmico es en la prevención de taquicardia y fibrilación ventricular y se lo administra como adyuvante de los cardiodesfibriladores.^3,4

Sotalol puede producir torsades de pointes, especialmente en pacientes con baja depuración plasmática de creatinina y con dosis altas. Se recomienda control del electrocardiograma durante los primeros días de administración de sotalol.

Arritmias auriculares

Desde el aspecto electrofisiológico es razonable la administración de sotalol en el tratamiento y la prevención de las arritmias auriculares. Varios estudios mostraron la eficacia del fármaco, pero la calidad metodológica de éstos es cuestionable.¹

En un estudio de 2005, 665 pacientes anticoagulados y con FA persistente, fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir sotalol, amiodarona o placebo. El seguimiento fue de 1 a 4,5 años y los resultados mostraron que amiodarona fue superior a sotalol y ambos superiores a placebo para convertir la FA en ritmo sinusal y mantenerlo a lo largo del tiempo. Cuando los pacientes tenían enfermedad cardíaca isquémica, tanto sotalol como amiodarona fueron igualmente eficaces (Figura).⁵

_{FIGURA. Curva de Kaplan-Meier sobre la permanencia en ritmo sinusal de pacientes con enfermedad cardíaca isquémica tratados con amiodarona, sotalol o placebo. La diferencia entre sotalol y amiodarona no fue significativa. La diferencia entre ambos fármacos y placebo fue altamente significativa (P < 0,001). Elaborado sobre el contenido del artículo de Singh et al.⁵}

REFERENCIAS

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Tabla de Moléculas